零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法

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國家醫療保障局令

第3號

《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通過,現予以公布,自2021年2月1日起施行。

局長:胡靜林

2020年12月30日

零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法

第一章    總  則

第一條    為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規,制定本辦法。

第二條    零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫療保障精細化管理,發揮零售藥店市場活力,為參保人員提供適宜的藥品服務。

第三條    醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策,在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店,并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服務,開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策,按照規定向參保人員提供藥品服務。

第二章    定點零售藥店的確定

第四條    統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

第五條    取得藥品經營許可證,并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點:

(一)在注冊地址正式經營至少3個月;

(二)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;

(三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用,并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;

(四)按藥品經營質量管理規范要求,開展藥品分類分區管理,并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;

(五)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;

(六)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼;

(七)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第六條    零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請,至少提供以下材料:

(一)定點零售藥店申請表;

(二)藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;

(三)執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件;

(四)醫保專(兼)職管理人員的勞動合同復印件;

(五)與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

(六)與醫保有關的信息系統相關材料;

(七)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(八)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第七條    零售藥店提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條    統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

(一)核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證;

(二)核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同;

(三)核查醫保專(兼)職管理人員的勞動合同;

(四)核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度;

(五)核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件;

(六)核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的,納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上,根據實際情況,制定具體評估細則。

第九條    統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

第十條    統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息,包括名稱、地址等,供參保人員選擇。

第十一條    零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點申請:

(一)未依法履行行政處罰責任的;

(二)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;

(三)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

(四)因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

(五)法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議,未滿5年的;

(六)法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;

(七)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章    定點零售藥店運行管理

第十二條    定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用,對經辦機構履約情況進行監督,對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條    定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構,相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等,定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

第十四條    定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品,并真實記錄“進、銷、存”情況。

第十五條    定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格,遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條    定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥,藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具,有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條    定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第十八條    定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

第十九條    定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息,定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據,并對其真實性負責。

第二十條    定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作,接受醫療保障行政部門的監督檢查,并按規定提供相關材料。

第二十一條    定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證,做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料,參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的,應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條    定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年,以備醫療保障部門核查。

第二十三條    定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作,遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時,應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接,并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第四章    經辦管理服務

第二十四條    經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況,從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第二十五條    經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理,制定經辦規程,為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十六條    經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十七條    經辦機構應當落實醫保支付政策,加強醫療保障基金管理。

第二十八條    經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

第二十九條    經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理,通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核,按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上,應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十條    定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用,經辦機構不予支付。

第三十一條    經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租(借)本人有效身份憑證給他人,不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用,醫療保障基金不予支付。

第三十二條    經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十三條    經辦機構應遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私,確保醫療保障基金安全。

第三十四條    經辦機構或其委托的第三方機構,對定點零售藥店開展績效考核,建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定,省級醫療保障部門可制定具體考核細則,經辦機構負責組織實施。

第三十五條    經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的,可按醫保協議約定相應采取以下處理方式:

(一)約談法定代表人、主要負責人或實際控制人;

(二)暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用;

(三)要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金;

(四)中止或解除醫保協議。

第三十六條    經辦機構違反醫保協議的,定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的,可視情節相應采取以下處理方式:約談主要負責人、限期整改、通報批評,對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的,依法依規進行處理。

第五章    定點零售藥店的動態管理

第三十七條    定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的,應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請,其他一般信息變更應及時書面告知。

第三十八條    續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判,雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的,可續簽醫保協議;未達成一致的,醫保協議解除。

第三十九條    醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定,中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過醫保協議有效期的,醫保協議可繼續履行;超過醫保協議有效期的,醫保協議終止。

定點零售藥店可提出中止醫保協議申請,經經辦機構同意,可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日,定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的,原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的,經辦機構應中止醫保協議:

(一)根據日常檢查和績效考核,發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的;

(二)未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的;

(三)根據醫保協議約定應當中止醫保協議的;

(四)法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十條    醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除,協議關系不再存續,醫保協議解除后產生的醫藥費用,醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的,經辦機構應解除醫保協議,并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單:

(一)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)發生重大藥品質量安全事件的;

(三)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;

(四)以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式,騙取醫療保障基金的;

(五)將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品,倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的;

(六)為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的;

(七)將醫保結算設備轉借或贈與他人,改變使用場地的;

(八)拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等,情節惡劣的;

(九)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的;

(十)醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中,發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的;

(十一)被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的;

(十二)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的;

(十三)法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定,或有違法失信行為的;

(十四)因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的,相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議;

(十五)定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的;

(十六)根據醫保協議約定應當解除協議的;

(十七)法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第四十一條    定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的,應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議,該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十二條    定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的,可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理,也可提起行政復議或行政訴訟。

第六章    定點零售藥店的監督

第四十三條    醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督,對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。 

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

第四十四條    醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。

第四十五條    醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的,依法依規處理。

第四十六條    經辦機構發現違約行為,應當及時按照醫保協議處理。

經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時,要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理,經辦機構應當及時按照協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時,認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的,可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章    附  則

第四十七條    職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第四十八條    本辦法中的經辦機構是具有法定授權,實施醫療保障管理服務的職能機構,是醫療保障經辦的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定,領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議,為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的,用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第四十九條    國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本,國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上,可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致,醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時,應征求相關定點零售藥店意見。

第五十條    本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋,自2021年2月1日起施行。

鏈接:《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

鏈接:《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》答記者問

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